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美国的医疗保障制度是社会医疗保险、私营医疗保险和管理型医疗保险的结合体。整体而言医疗保险的覆盖率是较高的,约占全民的85%。
1.1社会医疗保险———Medicare和Medicaid
1965年美国众议院基本资源委员会主席威尔博·米尔斯提出了老年人医疗保险的法案,尽管当时遭到了美国医疗协会(AMA)的反对,但这一建立老年医疗照顾(Medicare)的法案最终还是于1965年7月30日由约翰逊总统签字生效,1966年正式实施,由美国卫生与公众服务部卫生服务经费管理局(HCFA)直接管理。Medicare包括医院保险(HI)、补充医疗保险(SMI)2部分。前者的资金来源于社会保障工资税的一部分,后者25%来自申请人的投保金,余下的75%由政府收入解决。该制度是对65岁以上年龄的人,以及65岁以下因残疾、慢性肾炎而接受社会救济金的人提供医疗保险。保障的范围包括大部分的门诊及住院医疗费,受益人群约占美国人口的17%。
联邦政府和州政府对低收入人群、失业人群、残疾人群也有各种特别医疗项目资助,Medicaid是最大最具代表性的1个项目。由联邦政府支付55%、州政策支付45%,共同资助对低收入居民实行部分免费医疗。Medicaid项目在很大程度上带有财政转移支付的功能。它与Medicare的区别是,前者是为贫困者而设﹐后者是为老年人而设,二者之间没有直接联系。Medicaid服务项目包括门诊、住院、家庭保健等,全国每年约有3 000万人受益。
此外,现役军人、退伍军人及家属和少数民族可享受免费医疗服务,费用全部由联邦政府支付。
1.2私营医疗保险
在美国的整个医疗保障体系中,社会医疗保险计划覆盖人群有限,并不占重要地位。真正在美国医疗保险中承担重要角色的是私营医疗保险,美国约50%的医疗费用来自私营医疗保险计划。包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与盈利性的商业医疗保险2种。其中开展医疗保险的商业保险公司就有1 000多家,目前在美国80%以上的国家公务员和74%的私营企业雇员通过购买商业医疗保险为自己及家人转移疾病风险[1]。
美国私营医疗保险的一大特点是雇主为雇员支付保险金(Employer-Provided Insurance),这种情况约占90%[2]。规模较小、实力较弱的小型企业的雇员则没有雇主为其提供的医疗保险。这是二战期间政府实行工资和价格管制的结果。由于当时医疗保险保健属于非工资福利,不受政府管制,雇主便用它来吸引工人。当然,这种情况也有美国税法中某些条款上的原因。
1.3管理型医疗保险
管理型医疗与传统的医疗保险在目的和运作方式上有明显的差别。管理型医疗保险的目标是全面负责管理病人所需要的各种医疗服务,并将这些服务有机地结合起来。其目的是通过合理有效地利用医疗服务来降低医疗费用。这种医疗保险种类复杂,其中最有代表性的是健康维持组织(HMO),优先服务提供者组织(PPO)和点服务计划(POS)。经过多年的实践,有确切证据表明:管理式医疗制度明显降低了美国医疗保险的开支水平[3]。管理型医疗保险由于其在节省医疗费用和提高医疗质量方面的成效,已成为美国占重要地位的医疗保险形式。尽管这类保险组织的直接覆盖人群尚为数不多,但其他的私人保险、政府保险计划中都已大量采用其管理方式。
2美国医疗保险制度的成功之处
经过近半个世纪的发展,美国的医疗保险制度已具备相当的规模,尽管距离完美仍然相距甚远,但作为一种独特的医疗保障模式,也得到了国内外研究者和管理者的一定认同和赞誉。具体表现在:
2.1政府对弱势群体就医的费用予以补偿
在美国虽然没有全民统一的社会医疗保险,但美国政府有对低收入阶层的医疗资助(medaid)、对老年低收入的人群的医疗保险支持(medcave)、对一些无任何保险的病人也提供紧急救助,甚至包括一些基本治疗,政府对此类就医费用予以补偿,这些不仅表达了对弱势群体的关怀,更体现了保险的本质目的。
2.2美国医疗机构整体化、人性化的服务,无疑为医疗保险提供了更有利的生长土壤
比如社区医院的普及,使得重患病人在大医院进行短期的必要治疗后立即转往社区医院,在那里有家庭式的居住环境,有良好的医疗条件,有技术过硬的全科医生及护理人员,使病人顺利地渡过康复期而出院。最关键的一条是社区医院费用比大医院低得多,而且能缓解大医院就医紧张的问题。
2.3保险机构在医疗保险运营管理过程中起到了举足轻重的作用
美国的医疗保险体系下,无论病员或医疗机构,均在保险公司的协调下进行医疗行为———即保险机构存在所谓的“三管”:管医疗机构、管医生、管病人。首先,保险公司与医疗机构或私人诊所签约,这些医疗机构或诊所成为投保人的定点医疗机构;其次,保险公司与医生签约,所有向该保险公司投保的病人均可在这些医生处就诊;再次,保险公司与投保人签约,一旦发生疾病由他们来协调和负担全部或部分医疗费用。由于这样的管理,医疗机构、医生、病员与医疗保险公司形成良好的“信任链”关系。医生的职责就是运用他的医术为病员诊治疾病,做到诊断明确、治疗有效、复发率小;医疗机构则是为医生诊治疾病提供优良的场所和设备等。病员在得到治疗后,由保险公司审核医疗费用并进行结算。如某位医生诊治过的病员复发率高(除易复发的疾病),保险公司会及时进行调查,如是医生本人的原因则有可能解除与其的医疗保险关系,医疗机构也会考虑是否还继续聘用这位医生。为此,医疗机构和医生本人会竭尽全力为病人提供优质的服务,同时在确保医疗质量的前提下,尽可能降低医疗费用。使更多的人群感受到医疗保险带来的优越性。保险公司因而会有更多的投保群体和个体,以形成良性循环。
2.4医疗保险在美国已经深入人心,医院各阶层的人士对医疗保险均有周详的了解
比如,病员个体也对医疗保险的支付情况比较清楚。医院还设有专门的咨询机构,病人如有费用方面的问题可以咨询“病人服务中心”负责医疗保险的人员。医院有专门与保险公司结算的机构等。
3美国医疗保险制度面临的困境
特定的历史人文背景决定了美国的医疗保险大大不同于其他发达国家的医疗保险制度。这种制度建立以来非议颇多,尤其是近年来往往以其覆盖面窄,保障有限,费用高昂等受到来自国内外的批评。
3.1没有全民保险
美国是发达的市场经济国家中惟一没有实行全民健康保险或国家卫生服务制度的国家。普通居民只能自愿购买私人健康保险。美国政府只为军人和退伍老兵建立医疗机构,直接提供服务,为老人和穷人提供健康保障。美国的医疗费用总支出中,联邦政府预算支付了29%,主要用于支付老人医疗保险和穷人医疗照顾;州和地方政府负担13%,其中5%用于穷人医疗照顾,8%用于支持州和地方的其他医疗卫生规划。另一方面,由于私营医疗保险的购买大都由雇主代雇员支付,导致部分效益较差或规模较小的企业员工无力购买适宜的医疗保险,据统计,目前美国全国约有4 000万人没有医疗保险[4],他们既不属于低收入人群,也不属于老龄人和儿童,这部分人如果生病对国家和个体均会带来不小的经济负担。
3.2医疗费用高
WHO的1997年部分国家医疗保障制度指标排名显示美国在被统计的191个国家里面人均医疗支出排名第一位。2000年美国卫生总费用约11 000亿美元,占美国GDP的14%左右。无疑,美国的医疗保健费是世界上最昂贵的。美国医疗费用失控的主要原因是医疗服务市场缺乏管制,为患者提供的医疗服务之中的绝大部分是由私人医生提供的,医生拥有相当多的决策权,其行医行为较少受到限制,导致不必要的手术、住院治疗、体检和处方过多等诱导行为。
3.3公平性差
美国特定的人文背景和人群价值观决定了医疗卫生领域过多地强调个人的责任和社会的多样性。例如,美国人习惯于把健康和医疗问题看成个人的事情和责任,不喜欢外来干预;医生和医疗机构应该独立自由行为,反对过多的限制;解决医疗卫生中的问题倾向于用市场手段,不喜欢用行政手段。尽管政府对低收入人群和老年人卫生服务利用有所补偿,但这些卫生服务在质量上是无法同商业保险中所获得的服务相比的,不同收入阶层的人群也会选择不同的医疗保险机构,到不同的医疗机构就医,这势必导致卫生服务利用公平性方面产生明显差异,那些没有任何医疗保险的人口就是医疗制度缺乏公平性的最好例证。
3.4管理型医疗组织或保险公司的负效应
尽管管理型医疗保险对于合理利用卫生资源、有效控制医疗费用有显著的积极意义,但过分关注资源的节约也可能导致对医疗行为的过多介入,使得医院和医生在为病人治疗时的自主权被削弱,在某些情况下甚至会阻止新技术、新药品的使用,对医学的发展有一定的阻碍。
3.5政府救助额度
政府对老人、儿童及无医疗保险人群急症的救助有一定额度,当这一额度不足以补偿以服务成本的情况下,医疗机构不得不贴补或呼吁社会其他行业进行捐赠,资金的不足会使医疗机构的发展受到限制。
4美国医疗保障模式对我国的借鉴和启示
我国正在进行一系列的医疗保障制度的改革,我们也面临着越来越市场化的医疗服务环境。医疗保险和服务是个特殊的市场,一般都有政府不同程度的干预[5]。一般而言,政府介入医疗体系的程度,是各国经济、人文及社会保障制度等背景的结果,并直接决定其医疗保险体系的整体框架,最终影响其医疗保险体制的运行效果[5]。因此,美国医疗保险所经历的经验和教训,有很多地方值得我们借鉴。
4.1完善医疗保险制度,应当重视法律法规建设
不仅是美国,从很多发达国家社会医疗保障制度发展的历程来看,社会保障领域的立法都先于具体实践,建立健全社会保障法律制度是发达国家医疗保障制度发展的重要经验。法律健全,规则细化并有利于操作,这是医疗保险顺利实施的保障。
4.2关注弱势群体
美国医保制度中,政府更多地只是通过社会医疗保险的Medicare、Medicaid负责最需要帮助和保障的老弱病残等弱势人群,而把有自保能力的一般居民的医保留给个人负担。我国人口众多,低收入居民尤其农村贫困居民仍占相当大的比例,他们的健康状况不仅关系到我国卫生事业的发展,也关系着国家的长治久安。尽管我国的财政现状决定了我们不足以像英国等国一样做国家卫生服务体系,但为了保证社会公平和和谐,我们有必要重点关注弱势群体的医疗保障状况,不仅如此,全民基本医疗保障也应是我国社会医疗保险中的重中之重。
4.3借鉴美国管理型医疗保险,合理利用卫生资源
管理型医疗保险是一种医疗保险形式,但更可以看作是一种医疗费用的支付方式。其核心的方法是将传统的按服务项目收费变成为包干给医疗服务供方的定额付费,使医务人员参与到医疗保险管理中来,管理式医疗的经验不仅是美国多年实践选择的结果,其实也代表了医疗保险业发展的内在规律和发展趋势。对此,我们应当勇于探索和实践,选择适合当地实情的支付方式,积极进行单病种的医疗费用测算,科学介定适应症的检查治疗流程,遏制医疗费用的不合理增长,减少因开大处方、过度检查等诱导需求行为。